高血壓是多種心血管疾病、腦血管疾病的重要病因和風(fēng)險(xiǎn)因素，已成為我國40歲以上人群總死亡的首位危險(xiǎn)因素。大部分高血壓患者（占高血壓發(fā)病率的80%∽90％）為病因不明的原發(fā)性高血壓(Essential Hypertension，EH)。但仍有10%∽20%的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓(Secondary Hypertension，SH)，SH是病因明確的高血壓，當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。其中原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓中最常見的疾病之一。
一、該類疾病的概述。
1.腎上腺：位于兩側(cè)腎臟的上方，左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形，是人體相當(dāng)重要的內(nèi)分泌器官，可以分泌很多激素。腎上腺激素分泌異常增多可引起很多疾病，如高血壓、糖尿病、低血鉀、頭痛、心悸、體重下降、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、女性多毛或月經(jīng)紊亂等。
2.原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥，primary aldosteronism，PA）：是指腎上腺皮質(zhì)病變導(dǎo)致醛固酮自主分泌增多，以高血壓、血漿醛固酮水平升高及腎素受抑制為主要特征，低鉀血癥并不是PA診斷的必備條件。
PA中特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）和醛固酮瘤（APA）是其最主要的亞型，分別占60%和35%，其他少見類型包括原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（PAH）、家族性醛固酮增多癥（FH）、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及異位醛固酮分泌瘤/癌。
二、原發(fā)性醛固酮增多癥的特點(diǎn)與篩查指征
1.PA是最常見的內(nèi)分泌性高血壓，在高血壓患者中識別PA患者非常重要，其具有以下特點(diǎn)：
（1）患病率高：PA是繼發(fā)性高血壓最常見的類型。有研究表明，PA在輕中度高血壓中約占5%∽15%，難治性高血壓中約占20%。
（2）危害性大：與年齡、性別和血壓水平相匹配的原發(fā)性高血壓患者相比，PA患者的心血管事件及腎臟損害發(fā)生率和死亡率高2∽3倍，而且事件發(fā)生更早，同時糖尿病、代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高。
（3）有可能治愈：PA有特殊的治療方法，即手術(shù)治療或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）治療，并可能治愈。
因此，應(yīng)提高各科醫(yī)生對PA的認(rèn)識，重視在高血壓患者中篩查PA，以使PA患者能夠得到及時診斷和規(guī)范治療。有專家建議對所有高血壓患者至少進(jìn)行一次PA篩查。
2.高血壓患者存在以下情況時需篩查PA：
（1）難治性高血壓，血壓持續(xù)＞150/100mmHg；
（2）伴有自發(fā)性或利尿劑引起的低鉀血癥；
（3）合并腎上腺意外瘤；
（4）有＜40歲早發(fā)性高血壓家族史、腦血管意外家族史；
（5）有原醛癥家族史的一級親屬；
（6）合并睡眠呼吸暫停綜合征；
（7）合并不明原因房顫。
三、原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷與治療
1.PA的診斷流程：包括高危人群的篩查、確診和分型診斷3個步驟。
（1）篩查 血漿醛固酮與腎素比值（ARR）是最敏感和可靠的篩查PA的方法，指南建議血漿醛固酮（PAC，ng/dl）/腎素活性（PRA，ng/ml/h）＞30或PAC（ng/dl）/腎素濃度（PRC，mU/L）＞3.7作為篩查的切點(diǎn)。
篩查PA前的準(zhǔn)備：①盡量將血鉀水平糾正至正常范圍；②維持正常鈉鹽攝入（24h尿鈉100∽150mmol）；③停用對ARR影響較大藥物，如β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB）等停用2周以上，而利尿劑需要停用至少4周；④可選用對ARR影響較小的抗高血壓藥物，如維拉帕米緩釋片、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等。若無法停用影響ARR的藥物，判斷篩查結(jié)果時需將藥物的影響考慮在內(nèi)。
（2）確診 ARR篩查陽性患者需進(jìn)一步行確診試驗(yàn)以明確診斷，目前國內(nèi)最常用的確診PA的方法是卡托普利試驗(yàn)和生理鹽水試驗(yàn)，兩者的診斷效率相似。指南建議卡托普利試驗(yàn)后PAC＞11ng/dl、生理鹽水試驗(yàn)后PAC＞10ng/dl作為確診PA的切點(diǎn)。近年有研究建議卡托普利試驗(yàn)后ARR＞44（PAC/PRA）或＞5.7（PAC/PRC）作為確診PA的切點(diǎn)，生理鹽水試驗(yàn)后PAC＞6.8ng/dl（臥位）或＞6ng/dl（坐位）為確診PA的切點(diǎn)。
（3）分型診斷 對于治療方法的選擇非常重要，需結(jié)合生化指標(biāo)、腎上腺CT和必要時雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS）的結(jié)果綜合考慮。
AVS目前仍是PA分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在確診PA且有手術(shù)指征和意愿的患者中進(jìn)行該項(xiàng)檢查，其區(qū)別單側(cè)或雙側(cè)腎上腺病變的敏感性為95%，特異性達(dá)100%。對于年齡＜35歲、自發(fā)性低鉀血癥、PAC＞30ng/dl、腎上腺CT顯示單側(cè)腺瘤（＜2cm）且對側(cè)腎上腺正常的患者，可以直接手術(shù)而不需要行AVS。
2.PA的治療：有手術(shù)和藥物兩種方法,治療方案取決于原醛癥的病因和患者對藥物的反應(yīng)。醛固酮瘤及原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生首選手術(shù)治療，如患者不愿手術(shù)或不能手術(shù)，可予以藥物治療。而特醛癥及GRA（遺傳性染色體異常）首選藥物治療。對于藥物治療患者，需定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)，并檢測血壓，根據(jù)血鉀、血壓等指標(biāo)調(diào)整藥物劑量。
（1）手術(shù)治療
推薦：確診醛固酮瘤或 PAH 患者行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)，如果患者存在手術(shù)禁忌證或不愿手術(shù)，推薦使用醛固酮受體拮抗劑治療。
（2）藥物治療
推薦：特醛癥首選藥物治療。建議安體舒通作為一線用藥，依普利酮為二線藥物。推薦 GRA選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為首選治療方案。
①安體舒通：是一種醛固酮受體拮抗劑，起始治療劑量為20mg/d，如病情需要，可逐漸增加至最大劑100mg/d 。開始服藥后每周需監(jiān)測血鉀，根據(jù)血鉀水平調(diào)整安體舒通劑量。注意事項(xiàng)：安體舒通導(dǎo)致的男性乳房發(fā)育呈明顯劑量相關(guān)性，必要時可同時加用氨苯蝶啶、阿米洛利等減少安體舒通劑量，以減輕其不良反應(yīng)；為避免高鉀血癥的發(fā)生，腎功能不全慢性腎臟病（CKD）3期［腎小球?yàn)V過率（GFR）＜60ml/min/1.73m2］患者慎用，腎功能不全4期及4期以上禁止服用［GFR＜30ml/min/1.73m2]。
②依普利酮:是一種選擇性醛固酮受體拮抗劑，不拮抗雄激素和孕激素受體，不導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂。研究報(bào)道，特醛癥患者長期使用依普利酮可在有效控制血壓的同時，盡可能避免諸如男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。依普利酮起始劑量25mg/d ，由于其半衰期短，建議1日給藥2次。注意事項(xiàng)：腎功能不全CKD3期[GFR＜60 ml/min/1.73m2］患者慎用，腎功能不全4期及4期以上禁止服用［GFR＜30 ml/min/1.73m2]。
③糖皮質(zhì)激素：主要通過抑制垂體ACTH分泌以減少醛固酮作用，建議服用長效或中效糖皮質(zhì)激素，地塞米松起始劑量為0.125∽0.25mg/d ；潑尼松起始劑量為2.5∽5mg/d,兩種藥物均在睡前服用。注意事項(xiàng)：過量糖皮質(zhì)激素治療會導(dǎo)致醫(yī)源性庫欣綜合征，影響兒童生長發(fā)育，建議使用最少劑量糖皮質(zhì)激素使患者血壓或血鉀維持在正常范圍，如血壓控制不佳，可聯(lián)合使用醛固酮受體拮抗劑。
④其他降壓藥物：醛固酮主要通過上調(diào)腎小管遠(yuǎn)曲小管上皮鈉通道活性從而促進(jìn)鈉鉀交換，對上皮細(xì)胞鈉通道有阻斷作用的藥物，如阿米洛利、氨苯喋啶等對原醛癥都有一定治療效果，作為保鉀利尿劑，能緩解原醛癥患者的高血壓、低血鉀癥狀，而不存在安體舒通所致的激素相關(guān)性不良反應(yīng)，但由于其作用相對較弱，且無上皮保護(hù)作用，并不作為一線用藥。
ACEI、ARB可能對部分血管緊張素Ⅱ敏感的特醛癥有一定治療效果，而 CCB主要用于降低血壓，對醛固酮分泌并無明顯抑制作用。如患者單用安體舒通治療血壓控制不佳時，可聯(lián)合使用多種不同作用機(jī)制的降壓藥。
